Wyścig z czasem
Zatrzymanie krążenia i wstrząs kardiogenny.
Na szpitalny oddział ratunkowy wjeżdża pacjent z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia. Zespół jest już gotowy: perfuzjoniści, anestezjolodzy, kardiolog interwencyjny. W kilka minut od decyzji kaniule trafiają do naczyń, a sztuczne płuco-serce przejmuje krążenie. To ECPR, czyli resuscytacja rozszerzona o natychmiastowe podłączenie do urządzenia VA-ECMO, które zastępuje funkcję serca i płuc.
Kilkadziesiąt kilometrów dalej, w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu, inny zespół dyżurny odbiera telefon z innego oddziału ukardiologii: pacjent w wstrząsie kardiogennym, niestabilny mimo maksymalnej farmakoterapii. W odpowiedzi uruchamia się Shock Team - wielodyscyplinarny zespół działający w modelu „hub-and-spoke”, gotowy do kwalifikacji, przekazania, wdrożenia mechanicznego wspomagania krążenia i, jeśli trzeba, docelowo przeszczepu serca lub długoterminowego mechanicznego wspomagania krążenia. Dwa scenariusze, jedna filozofia: czas, decyzja i zespół.
Co naprawdę zabija po ECPR
Dziesięcioletnia analiza zespołu prof. Jana Belohlávka z Uniwersytetu Karola i Uniwersyteckiego Szpitala w Pradze (2012–2023) opisuje mechanizmy i przyczyny śmierci po ECPR u pacjentów z opornym pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia. Spośród 210 chorych leczonych tą metodą ponad 72% zmarło w szpitalu. Wbrew powszechnemu przekonaniu, że decyduje uszkodzenie mózgu, najczęstszą przyczyną zgonów był oporny na leczenie wstrząs, czyli stan, w którym serce mimo pełnego leczenia farmakologicznego i wspomagania mechanicznego nie jest w stanie utrzymać przepływu krwi wystarczającego do odżywienia narządów. To właśnie taka skrajna, nieodwracalna niewydolność krążenia odpowiadała za blisko połowę wszystkich przypadków śmierci, podczas gdy druga połowa wynikała z ciężkiego uszkodzenia neurologicznego. Tylko niecałe pięć procent zgonów wiązało się z ponownym zatrzymaniem krążenia; przyczyn oddechowych nie odnotowano, ponieważ ECMO skutecznie przejmowało funkcję wymiany gazowej.
Najbardziej niepokojący wniosek z badań dotyczy pierwszych dni. Aż 60% pacjentów umierało w ciągu 72 godzin od zdarzenia, z czego większość w pierwszej dobie. Przyczyną tego był nieopanowany wstrząs, czyli duży spadek ciśnienia krwi i niewydolność serca prowadząca do niedotlenienia tkanek i narządów. To przesuwa punkt ciężkości w rozumieniu problemu. O ile przez lata priorytetem była neuroprotekcja, kontrola temperatury ciała, ocena rokowania po 72 godzinach, o tyle dziś dane wskazują, że pierwszym wrogiem jest nadal ciężka niewydolność serca. Bez skutecznego wsparcia hemodynamicznego neuroprotekcja nie ma szans się rozpocząć.
Dlatego przyszłość ECPR nie leży wyłącznie w lepszym monitorowaniu mózgu, lecz w integracji intensywnej terapii wstrząsu, czyli przywróceniu przepływu krwi w zamkniętych naczyniach wieńcowych, modulacji stanu zapalnego po resuscytacji i precyzyjnej terapii płynowej. To wyścig o minuty – bo im dłużej trwa wstrząs, tym mniejsze szanse na uratowanie nie tylko serca, ale i całego organizmu.
Podcast: Wyścig z czasem
Kliknij, by posłuchać!
Polska odpowiedź: Shock Team
W tym samym duchu działa zespół z Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Artykuł autorstwa dr hab. n med. Wiktora Kuliczkowskiego z Instytutu Chorób Serca, opublikowany w Polish Heart Journal (2025), opisuje pierwszy w Polsce, w pełni ustrukturyzowany model Shock Teamu. To interdyscyplinarny zespół dyżurujący całodobowo w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu, obejmujący kardiologów interwencyjnych, kardiochirurgów, anestezjologów i intensywistów.
W tym przypadku połączenie w jedno kilku elementów pozwoliło na uzyskanie dobrego wyniku – podkreśla dr hab. Wiktor Kuliczkowski. - Standaryzowane protokoły sprawiły, że wszyscy członkowie zespołu mówili tym samym ‘językiem’ i rozumieli się szybko. Doświadczenie kliniczne zbieraliśmy i rozwijaliśmy w czasie trwania projektu – po dwóch latach pracy pojawił się wyraźny efekt spadku śmiertelności. A koordynacja systemu hub–spoke okazała się kluczowa w przypadku pacjentów przekazywanych z innych ośrodków, których jest już ponad jedna trzecia.
W trzyletnim okresie analizą objęto 257 pacjentów ze wstrząsem kardiogennym (mediana wieku 69 lat, 69% mężczyzn). Aż 39% z nich wymagało zastosowania MCS, czyli mechanicznego wspomagania krążenia. Efekty okazały się przełomowe: śmiertelność wewnątrzszpitalna spadła z 75,3% do 44,1%. W grupie wspieranej mechanicznie poprawa była jeszcze bardziej spektakularna z 75% do 29,4%. Co ważne, odsetek zastosowania urządzeń pozostawał podobny, zmieniła się jakość decyzji i moment interwencji.
Lata doświadczeń nauczyły nas, że MCS powinno być zastosowane przede wszystkim szybko – na samym początku wstrząsu, zanim dojdzie do pogorszenia funkcji innych narządów – wyjaśnia dr Kuliczkowski. - Z badań wiemy, że to pierwsze 24 godziny, a czasem nawet pierwsze sześć godzin decyduje o przeżyciu. Z drugiej strony nauczyliśmy się, że nie każdy pacjent odniesie korzyść z MCS – dlatego tak ważna jest dyskusja w ramach Shock Teamu, by ocenić, czy dla danego chorego nie jest już za późno albo czy jego stan poprawia się na leczeniu zachowawczym.
Wieloczynnikowa analiza wykazała, że korzystny wpływ na przeżycie miało wdrożenie MCS oraz dostęp do terapii HTx/LVAD, natomiast wiek i konieczność terapii nerkozastępczej pogarszały rokowanie. Model hub-and-spoke (czyli system współpracy ośrodka głównego – „hubu” – z mniejszymi szpitalami – „spokes”) przyniósł imponujący efekt: śmiertelność pacjentów transportowanych z innych ośrodków spadła z 78,6% do 31,8%.
Widzę kilka kluczowych wyzwań, jeśli chodzi o tworzenie podobnych zespołów w Polsce - mówi dr Kuliczkowski. – To przede wszystkim edukacja dotycząca leczenia wstrząsu, budowanie gotowości do pracy zespołowej i utrzymanie współpracy pomiędzy specjalistami – kardiologami, anestezjologami, kardiochirurgami. To proces ciągły, który wymaga zarówno jasnych procedur, jak i dobrej komunikacji w zespole.
Jak dodaje, prace nad standaryzacją tego modelu już trwają: Polskie Towarzystwo Kardiologiczne wystąpiło z propozycją stworzenia Narodowego Programu Leczenia Wstrząsu Kardiogennego, który ma ujednolicić opiekę i określić zasady funkcjonowania Shock Teamów w całym kraju. To pokazuje, że systemowe podejście – nie tylko nowa technologia – ratuje życie.
Dwie lekcje, jeden kierunek
Zestawienie wyników z Pragi i Wrocławia daje dwie lekcje współczesnej medycyny ratunkowej.
Pierwsza - walka o hemodynamikę
Dane ECPR przypominają, że śmierć wciąż najczęściej wynika z nieopanowanego wstrząsu. Odpowiedź leży w intensywnym, zespołowym działaniu: wczesnej identyfikacji przyczyny, rewaskularyzacji, odciążeniu lewej komory przy ECMO i monitorowanej terapii wazopresyjnej. Pacjent, który przetrwa pierwsze 72 godziny, ma szansę na neurologiczne wybudzenie.
Druga - organizacja jako terapia
Shock Team udowadnia, że struktura i komunikacja potrafią obniżyć śmiertelność we wstrząsie kardiogennymi. Kluczem nie jest liczba urządzeń, ale moment i sposób ich użycia – decyzja podjęta przez zespół, który ma wspólne protokoły, doświadczenie i zaufanie.
Granice i pytania na jutro
Obie prace mają swoje ograniczenia. To badania prowadzone w pojedynczych ośrodkach, częściowo retrospektywne, czyli oparte na analizie już zebranych danych, i skoncentrowane głównie na wynikach wczesnych - tym, co dzieje się w pierwszych dniach lub tygodniach leczenia.
W przypadku ECPR, resuscytacji połączonej z natychmiastowym podłączeniem do systemu ECMO, pozostaje otwarte inne fundamentalne pytanie: jak skutecznie ograniczyć ogólnoustrojowy stan zapalny, który rozwija się po przywróceniu krążenia. To zjawisko, podobne do reakcji septycznej, może doprowadzić do uszkodzenia wielu narządów i jest często „cichym zabójcą” pacjentów, którzy przetrwali sam moment zatrzymania serca.
Jedno jest bardziej pewne - kierunek. Praga pokazuje co zabija, Wrocław – jak temu zapobiec. ECPR i Shock Team nie konkurują, lecz uzupełniają się w jednym celu: skrócić czas między zatrzymaniem krążenia a przywróceniem perfuzji. To inżynieria systemowa medycyny, od decyzji po transport, od kaniuli po przeszczep.
Wyścig z czasem trwa nadal. Różnica polega na tym, że coraz częściej biegniemy z lepszą mapą – i z zespołem, który wie, dokąd zmierza.
W trzyletnim okresie analizą objęto 257 pacjentów ze wstrząsem kardiogennym (mediana wieku 69 lat, 69% mężczyzn). Aż 39% z nich wymagało zastosowania MCS, czyli mechanicznego wspomagania krążenia. Efekty okazały się przełomowe: śmiertelność wewnątrzszpitalna spadła z 75,3% do 44,1%. W grupie wspieranej mechanicznie poprawa była jeszcze bardziej spektakularna z 75% do 29,4%. Co ważne, odsetek zastosowania urządzeń pozostawał podobny, zmieniła się jakość decyzji i moment interwencji.
dr. hab. Wiktor Kuliczkowski, Instytut chorób serca, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
dr. hab. Wiktor Kuliczkowski, Instytut chorób serca, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
D. Sikora
FAQ: Wyścig z czasem
Czym jest wstrząs kardiogenny?
To stan, w którym serce nie jest w stanie pompować wystarczającej ilości krwi, by zaopatrzyć organy w tlen. Przyczyną jest spadek ciśnienia, skutkiem - niedokrwienie i groźne dla życia zaburzenia pracy wielu narządów. Wstrząs kardiogenny jest najcięższym powikłaniem zawału serca, ale może też wystąpić w przebiegu zapalenia mięśnia serca, zaburzeniach rytmu czy niewydolności zastawek serca.
Czym jest ECPR i kiedy się je stosuje?
ECPR (Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation) to nowoczesna forma resuscytacji, w której pacjent po zatrzymaniu krążenia jest w przypadku braku efektu prowadzonej resuscytacji podłączany do systemu ECMO (sztuczne płuco–serce). Urządzenie przejmuje funkcję serca i płuc, podtrzymując krążenie, gdy klasyczna reanimacja nie przynosi efektu.
Stosuje się ją u wybranych pacjentów z tzw. opornym zatrzymaniem krążenia – najczęściej w dużych ośrodkach akademickich.
Co to oznacza dla praktyki klinicznej?
Dane z Pragi przesuwają akcent z wyłącznej ochrony mózgu (neuroprotekcji) na walkę o stabilizację hemodynamiczną – szybkie przywrócenie krążenia, kontrolę stanu zapalnego i zapobieganie niewydolności narządów. To zmienia priorytety w opiece po zatrzymaniu krążenia.
Co pokazało wrocławskie badanie Shock Teamu?
W ciągu trzech lat (2021–2023) zespół przeanalizował 257 przypadków. Śmiertelność spadła z 75% do 44%, a w grupie pacjentów wspieranych mechanicznie – aż do 29%. Co ważne, liczba zastosowanych urządzeń MCS nie wzrosła, co oznacza, że kluczowy był czas i dobór pacjentów, a nie ilość sprzętu.
Jak zespół dr. Hab. Kuliczkowskiego tłumaczy ten sukces?
„Standaryzowane protokoły pozwalają nam mówić jednym językiem, doświadczenie kliniczne uczy, kiedy działać, a dobra koordynacja systemu hub–spoke gwarantuje, że pacjent z innych oddziałów ma taką samą szansę jak ten w dużym mieście” – mówi dr Wiktor Kuliczkowski z Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
Każdy trzeci pacjent trafia do Wrocławia z innego ośrodka, dlatego edukacja szpitali satelitarnych okazała się równie ważna jak technologia.
Co oznacza „oporny na leczenie wstrząs”?
To najbardziej niebezpieczna forma wstrząsu kardiogennego – taka, która nie reaguje na standardowe leczenie: leki podnoszące ciśnienie, płyny czy wspomaganie farmakologiczne pracy serca. Nawet mimo intensywnej terapii krążenie załamuje się i dochodzi do niewydolności wielonarządowej.
Co pokazało badanie prof. Jana Belohlávka z Pragi?
Analiza ponad 200 pacjentów leczonych ECPR wykazała, że najczęstszą przyczyną śmierci nie jest uszkodzenie mózgu, ale nieopanowany wstrząs – odpowiada za niemal połowę zgonów. Ponad 60% pacjentów umiera w ciągu pierwszych 72 godzin, głównie z powodu niewydolności krążenia, a nie neurologicznych powikłań.
Czym jest Shock Team i jak działa we Wrocławiu?
Shock Team to wielospecjalistyczny zespół działający w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu, który łączy kardiologów interwencyjnych, anestezjologów, kardiochirurgów i intensywistów. Zespół działa w trybie 24/7 według ustalonych protokołów.
Jego celem jest szybka diagnoza, wybór formy wspomagania krążenia (MCS) i decyzja o ewentualnym przeszczepie lub wszczepieniu pompy LVAD.
Jakie urządzenia stosuje się w MCS?
Dokąd zmierza medycyna ratunkowa?
Obie prace pokazują, że przyszłość leży w systemowym podejściu – połączeniu technologii z organizacją i zespołowym podejmowaniem decyzji.
W Czechach analiza ECPR uczy, że trzeba skuteczniej opanowywać wstrząs; we Wrocławiu – że dobrze zorganizowany zespół może radykalnie poprawić przeżycie.
To dwa różne modele, które łączy jedno przesłanie: czas i współpraca ratują życie.
Powered by NotebookLM
Materiał powstał na podstawie artykułów:
Autorzy i Autorki: Wiktor Kuliczkowski, Mikołaj Błaziak, Roman Przybylski, Waldemar Goździk, Michał Zakliczyński, Barbara Barteczko-Grajek, Anna Kupiec, Maciej Bochenek, Grzegorz Bielicki, Piotr Gajewski, Mateusz Garus, Mateusz Sokolski, Robert Zymliński, Wojciech Zimoch, Jan Biegus, Michał Kosowski, Marcin Protasiewicz, Piotr Kübler, Brunon Tomasiewicz, Michał Sroka, Bartosz Balcer, Weronika Wietrzyk, Natalia Dolata, Krzysztof Reczuch, Piotr Ponikowski
Reasons for death in patients receiving ECPR for refractory out-of-hospital cardiac arrest
Autorzy i Autorki: Klaudia Farkasovska, Daniel Rob, Marie Dacev, Petra Kavalkova, Jaromir Macoun, Milan Dusík, Jan Pudil, Eliska Mockova, Eva Svobodová, Jan Malík, Anna Valerianova, Jan Belohlavek
Web. A. Maj
Photo:
Tomasz Modrzejewski
Tomasz Walow
Freepik
Built with Shorthand