Jaki jest główny wniosek z badania dotyczącego kwasicy metabolicznej u pacjentów z PChN?

Głównym odkryciem badania jest to, że stosunek chlorku do wodorowęglanu (Cl⁻/HCO₃⁻) może być silnym predyktorem zaawansowanej kwasicy metabolicznej u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (PChN) w stadiach G4 i G5. W szczególności, stosunek Cl⁻/HCO₃⁻ wyższy niż 6,22 (mmol/l)/(mmol/l) wskazuje na zaawansowaną kwasicę metaboliczną. Wskaźnik ten wykazał również wyższą moc predykcyjną niż sama koncentracja wodorowęglanów.

Jak zmieniają się poziomy chlorków i wodorowęglanów wraz z postępem PChN i dlaczego ich stosunek jest istotny?

Wraz ze spadkiem wskaźnika przesączania kłębuszkowego (eGFR) w PChN, poziom wodorowęglanów (HCO₃⁻) maleje, ponieważ są one wykorzystywane do buforowania gromadzących się endogennych kwasów. Jednocześnie stężenie chlorków (Cl⁻) wzrasta, by kompensować zmiany w luce anionowej. Badanie wykazało silną ujemną korelację między stężeniami Cl⁻ i HCO₃⁻. Wskaźnik Cl⁻/HCO₃⁻ łączy te dwa kluczowe jony w jeden parametr, odzwierciedlając zarówno nasilenie kwasicy (niski HCO₃⁻), jak i mechanizmy kompensacyjne lub nagromadzenie innych anionów (wysoki Cl⁻). Ten złożony wskaźnik zapewnia bardziej całościową ocenę zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej niż każdy z parametrów osobno.

Jak wskaźnik Cl⁻/HCO₃⁻ wypada na tle innych znanych wskaźników równowagi kwasowo-zasadowej w przewidywaniu zaawansowanej kwasicy?

Wskaźnik Cl⁻/HCO₃⁻ wykazał dużą moc rozdzielczą w przewidywaniu zaawansowanej kwasicy (pH ≤ 7,33), osiągając AUC (pole pod krzywą ROC) 0,922. Wynik ten był porównywalny z Base Excess (BE-A, AUC = 0,956) i wodorowęglanami (HCO₃⁻-A, AUC = 0,911), a wyraźnie lepszy niż dla samego poziomu chlorków (Cl⁻-A, AUC = 0,903), eGFR (AUC = 0,584) i kreatyniny (AUC = 0,626). Szczególnie warto zaznaczyć, że luka anionowa z krwi tętniczej (AG-A) nie była skutecznym predyktorem pH tętniczego (AUC = 0,589), co podkreśla unikalną wartość prognostyczną wskaźnika Cl⁻/HCO₃⁻.

Jakie są obecne zalecenia dotyczące leczenia kwasicy metabolicznej w PChN i jakie kontrowersje im towarzyszą?

W wytycznych KDIGO z 2012 roku zalecano diagnozowanie kwasicy metabolicznej przy stężeniu wodorowęglanów poniżej 22 mmol/l i sugerowano leczenie farmakologiczne. Jednak nowsze badania, w tym BiCARB, podważyły jednoznaczne korzyści z doustnej suplementacji wodorowęglanów – wykazując m.in. zwiększone ryzyko niewydolności serca przy zbyt wysokim poziomie (powyżej 24–26 mmol/l). W związku z tym nowe zalecenia KDIGO z 2024 roku obniżyły próg interwencji do 18 mmol/l – kładąc nacisk nie na agresywną normalizację poziomu, lecz na zapobieganie ciężkiej kwasicy. To przesunięcie akcentów sprzyja poszukiwaniu alternatywnych lub dodatkowych wskaźników pomocnych w indywidualnym prowadzeniu terapii.

Dlaczego nowy wskaźnik kwasicy metabolicznej u pacjentów z PChN jest ważny?

Kwasica metaboliczna to częste i poważne powikłanie u pacjentów z PChN. Chociaż tradycyjnie do jej diagnozy i leczenia stosuje się poziom wodorowęglanów, istnieją kontrowersje dotyczące optymalnej suplementacji – niektóre badania wskazują na potencjalne zagrożenia przy zbyt agresywnym podnoszeniu tego poziomu. Inne wskaźniki, jak luka anionowa (anion gap), są podatne na wpływ różnych czynników i nie zawsze dobrze korelują z pH. Dlatego bardziej precyzyjny i wiarygodny wskaźnik, taki jak Cl⁻/HCO₃⁻, może lepiej ocenić nasilenie kwasicy i pomóc w podejmowaniu spersonalizowanych decyzji terapeutycznych.

Jaki jest związek między wskaźnikiem Cl⁻/HCO₃⁻ a koniecznością rozpoczęcia dializoterapii?

Badanie wykazało, że pacjenci z wyższym wskaźnikiem Cl⁻/HCO₃⁻ (≥ 6,22 (mmol/l)/(mmol/l)) rozpoczynali dializoterapię istotnie wcześniej niż osoby z niższym wskaźnikiem. Mediana czasu do rozpoczęcia dializ wynosiła 49 dni w grupie z wysokim wskaźnikiem, w porównaniu do 94 dni w grupie z niższym wskaźnikiem. Sugeruje to, że wyższy wskaźnik Cl⁻/HCO₃⁻ może wskazywać na bardziej zaawansowaną chorobę nerek i szybszą progresję do terapii nerkozastępczej.

Czym różni się „kwasica metaboliczna z prawidłową luką anionową (AGMA)” od „kwasicy z podwyższoną luką anionową (HAGMA)” u pacjentów z PChN?

W PChN występują dwa główne typy kwasicy metabolicznej. AGMA (normalna luka anionowa) jest typowa dla wcześniejszych stadiów choroby – poziom wodorowęglanów spada, ale luka anionowa pozostaje prawidłowa dzięki kompensacyjnemu wzrostowi chlorków. HAGMA (podwyższona luka anionowa) pojawia się w późniejszych stadiach (G4 i G5), gdy nerki są znacznie uszkodzone i nie są w stanie usuwać anionów nieorganicznych (np. fosforanów, siarczanów) i organicznych (np. indoxylu, p-krezolu), co prowadzi do wzrostu luki anionowej. Badanie wykazało, że pacjenci z HAGMA mieli niższy eGFR i szybciej rozpoczynali dializy w porównaniu z chorymi z AGMA.

Jakie są ograniczenia badania i kierunki przyszłych badań?

Badanie miało charakter przekrojowy, co ogranicza możliwość śledzenia zmian parametrów POCT w czasie – choć dwuletnia obserwacja rozpoczęcia dializ dostarczyła wartościowych danych długoterminowych. Grupa badana obejmowała jedynie pacjentów z PChN w stadiach G4 i G5, co ogranicza możliwość uogólnienia wyników na wcześniejsze stadia. Nie analizowano również parametrów moczu, takich jak wydalanie amoniaku czy kwasów miareczkowalnych, ani nie uwzględniono wpływu diety. Użyto krwi tętniczej, która może różnić się od częściej stosowanej w praktyce krwi żylnej. Mimo tych ograniczeń, badanie stanowi mocną podstawę do dalszych analiz – sugerując, że wskaźnik Cl⁻/HCO₃⁻ może stać się przydatnym narzędziem do indywidualizacji leczenia pacjentów z kwasicą metaboliczną i PChN.

Notebook LM